Консультирование >> Структурні особливості его та психосоматози
Его та психосоматичні розлади

6331 Психосоматические расстройства связаны со структурными особенностями личности. Это значит, что личности "психосоматиков" устроены и функционируют немного по другому, чем у остальных людей. И это значит, что излечение от психосоматических расстройств невозможно без глубоких личностных изменений и развития личности в целом.

Предлагаю психологическую помощь и психологическую поддержку людям с психосоматическими расстройствами.

Запись на сессию по телефону: 097-414-27-97 (Юрий Анатольевич)

Описание структурных особенностей личности в связи с возникновением и развитием психосоматических заболеваний представлено в статье.

 

Ю.А. Ващенко

     Структурні особливості  его  та етиологія психосоматичних розладів

   Традиційно під психосоматичними розладами розуміють такі захворювання, на етиологію та патогенез яких значною мірою впливають психологічні, психосоціальні та культурні чинники  [11].  Існують сім психосоматичних  розладів,  котрі  вважають  класичними ("Чикагська Сімка"): пептична виразка, бронхіальна астма, ревматоїдні артрити, виразкові   коліти,  підвищений  тиск,  тиротоксікози  і мігрень. Термін психосоматика використовується більше  в  методологічному сенсі для того, щоб підкреслити тип підходу до вивчення та лікування певних розладів тілесних функцій.  Крім цього термін часто використовується в нозологічному сенсі, щоб вказати на купу захворювань, етиологія яких,  як гадають,  значною мірою залежить від індивідуальної емоційної динаміки.

   Дійсні причини виникнення психосоматичних захворювань до цієї пори залишаються нез'ясованими,  методи їх лікування  в  переважності мають симптомоориєнтований характер. Етиологія цих розладів не укладається в  традиційні  медичні  моделі  розуміння  хвороб, оскільки потребує врахування не лише тілесних змін, а й індивідуальної психологічної динаміки. Для пояснення психосоматичних розладів необхідно вийти за рамки суто медичного підходу. Проте саме ця необхідність  викликає  найбільші  труднощі,  оскільки  психологічні фактори  цих захворювань є надзвичайно складними для вивчення [11].

   Аналіз усіх пояснювальних моделей, що стосуються психосоматичних розладів,  не є завданням даної  статті.  Але  ми  не  можемо обійтися без їх короткої характеристики. Існують два великих класа теорій психосоматичних розладів:  специфічні та  загальні.  Перші вважають, що  кожному  захворюванню відповідає специфічний психологічний чинник,  який виявляється в особливостях  емоційної  динаміки, в  констеляції  особистісних  рис,  фіксаціях  на  певних стадіях психосексуального розвитку і т.  ін.  Другій підхід грунтується на тому, що для усіх психосоматичних розладів існують загальні психологічні чинники,  які впливають на їх етиологію. Саме ці теорії знаходяться в фокусі нашої уваги.

   Найбільш відомим є пояснення психосоматозів за допомогою  механізмів загального  адаптаційного синдрому.  В руслі цієї теорєї виникнення соматичних симптомів пов'язують з мірою  інтенсивності або тривалості  стресових  життєвих  подій.  Дані багаточисельних дослідів із тваринами, обстеження людей, які пережили екстремальні умови існування,  свідчать про те,  що тривала інтенсивна загроза життю може стати стимулом для психосоматичних реакцій [3].  Проте концепція стреса  не  може  пояснити  причини виникнення цих реакцій, коли немає безпосередньої небезпеки для життя,  в  умовах, які більшості людей можуть здаватися цілком нормальними. Які психологічні особливості змушують індивідуумів  сприймати  неприємні життєві ситуації  як загрозу життю?  Або які психологічні фактори зумовлюють психосоматичний спосіб реагування?

   Спробу відповіді  на ці ключові запитання ми знаходимо в психоаналітичних концепціях  психосоматозів,   які   основну   увагу приділяють факторам розвитку та функціонування его.

   Дві ключові особливості дозволили постфрейдіанському  психоаналізу наблизитись  до  аналітичного  дослідження психосоматичних захворювань. Перша  полягає  в  тій  особливій  увазі,  яка  була приділена доедиповим стадіям онтогенезу, коли дитина вперше починає виділяти себе з оточуючого  світу,  відчуває  свою  індивідуальність. Друга  особливість  полягає в переміщені дослідницького фокусу з динаміки інстинктів на механізми і етапи розвитку его.

   Як теоретичне  знання  та як терапевтичний інструмент психоаналіз має значні обмеження при  застосуванні  до  психосоматичних розладів.  Психоаналітичні методи спрямовані перш за все на опрацювання символічного,  змістовного матеріалу, з якого складається структура невротичних симптомів.  Вільна  асоціація полегшує доступ до  пригнічених  переживань,  які  супроводжують  невротичний симптом.  В  разі  психосоматичної  реакції  психоаналітика  може зустріти "мовчання" соматичного симптому. Вільна асоціація не дає в таких випадках відчутних результатів. Вважається, що психосоматичні симптоми не несуть символічного навантаження [4].  Саме  це спричиняє їх "мовчання".  Психосоматичні реакції мають своїм джерелом ті стадії психічного розвитку,  на яких дитина  ще  не  володіла мовою.  Деякі автори акцентують увагу на тому, що психотерапевтичне опрацювання  соматичних  симптомів  може  спровокувати психотичні реакції   [10].  Тому  терапія  психосоматозів  значно відрізняється від  класичних  моделей  психотерапевтичної  інтервенції.

   Незважаючи на суворі обмеження псхоаналітикам все ж вдавалося з успіхом  працювати  з  психосоматичними  пацієнтами.  На  думку Д.Мак-Дауголл терапевтичний ефект досягається за рахунок  повільного, поступового  звільнення  примітивних,  архаїчних імпульсів, які лежать в основі психосоматозів.  Подальша робота ведеться вже з тими почуттями, які виникають у пацієнта асоціативно [9]. Г.Аммон пропонує використовувати терапевтичні процедури,  які спрямовані на укріплення функцій его, збільшення його сили та здатності протистояти архаїчним імпульсам [11].

   Поступове і систематичне викладення психоаналітичних поглядів на природу  психосоматичних  розладів  репрезентоване  в  роботах французського  аналітика  Джойс Мак-Дауголл.  На основі 25-річної аналітичної практики Д.Мак-Дауголл формулює такі гіпотези стосовно сутності та особливостей психосоматозів:

   1. Певні алергічні, гастрічні та інші реакції можуть бути соматичним проявом  спроби  захистити  себе  від  цілком  архаїчних страхів, котрі переживаються як  загроза  життю  або  як  загроза втрати ідентичності.

   2. Щоб  досягти  цієї мети психічне в мить небезпеки надсилає примітивні психічні сигнали тривоги, не використовуючи мову. Тому переживання небезпеки не може осмислюватись.

   3. Сигнал може мати наслідком психосоматичну дисфункцію,  таку, наприклад,  як гиперсекреція шлункового соку, підвищений кровяний тиск та ін.

   4. Такі  реакції мають тенденцію к повторенню,  компульсивний характер.

   5. Емоції, що виникають, не можуть пізнаватися суб'єктом звичайним символічним шляхом. Вони безпосередньо передаються тілу по примітивним невербальним каналам, при цьому викликають психосоматичні симптоми.

   6. Психосоматичні розлади мають "вторинну  користь".  Фізичні страждання,  які вони викликають, компенсуються безсвідомим переконанням,  що хвороба виконує захисну функцію, таку як визначення кордонів  тіла.  Таким чином зменьшуються страхи бути поглинутим, злитим,  які супроводжують архаїчні імпульси.  Аналіз  соматичних симптомів  надає  доступ  до асоційованих з ними фантазій,  котрі відкривають,  що фізична атака проти власного тіла є в той же час атакою проти інтерналізованого тіла матері.

   7. Примітивні страхи тісно пов'язані з розладнаними стосунками матір-немовля,  безсвідомими страхами бути кинутим або знехтуваним матір'ю.

   8. В деяких випадках фізична хвороба переживається  як  переконливий доказ того,  що тіло є живим. Індивідуальне (self) таким чином бореться з відчуттям "внутрішньої смерті",  яке випливає  з переживань того часу, коли людина була ще немовлям [10, 28].

   Д.Мак-Дауголл вважає,  що психосоматики сприймають та переживають психологічні події на рівні тіла. Там, де "нормальна" людина реагує  за  допомогою   психічних   переживань,   психосоматик відповідає тілесними зрушеннями.  Будь-яка стресогенна подія буде переживатися психосоматиком  без звернення до емоцій та почуттів. Нечітки кордони его,  дефіцит почуття ідентичності сплутаність  і невизначеність у    розрізненні   психічної   і   фізичної   сфер життєдіяльності, тому психічна або  психологічна  загроза  сприймається психосоматиком  як  фізична,  тобто як загроза цілісності тіла.

   Визначення кордонів  власного  тіла  (тілесне  его) і почуття ідентичності відбуваються в період, коли людина була ще немовлям. Якщо в цей,  ключовий для формування его, період немовля не отримує достатньої підтримки, розуміння з боку матері, то його страхи за власне  життя  в  подальшому будуть визначати можливість появи психосоматичних симптомів.

   Чому ж  саме  кордони  тіла  (тілесне  его) та характеристики ідентичності так тісно пов'язані з психосоматичними розладами? На безсвідомому рівні  психосоматик  не відокремлює психічну область від фізичної, тому стимули психологічного рівня можуть автоматично викликати тілесні реакції. Фактично кордони тіла психосоматика знаходяться там само,  де лежать кордони його психічної та психологічної активності.  Тому,  будь-які  загрози,  небезпеки психологічного гатунку сприймаються як  загрози  тілу,  небезпека  для життя. Дефіцит  почуття ідентичності,  континуальності життя,  її унікальності та  беззупиності  змушує  психосоматика  на   психологічному рівні  шукати  компенсації  в компульсивному дотриманні соціальних стандартів. Виконання стандартів на безсвідомому рівні доповнює нестачу  ідентичності,  свідчить про право на існування. Відповідно, порушення правил переживається як загроза цілісності, страх втрати самого себе.

   Підтвердження положенням,  висунутим   Д.Мак-Дауголл,   можна знайти в  цілій  низці  робіт  психоаналітичного  зразку.  Джеймс (1979) твердить,  що психосоматичні  розлади  мають  несимволічну природу і  асоціюються  з  нарцисичним  синдромом  [4].  Кушенхоф (1995), аналізуючи клінічні випадки,  підкреслює важливість розглядання кордонів тіла і его для утворення загальної теоріїі психосоматичних розладів [7].  Ковенски (1991) вважає,  що "психосоматичні маніфестації пов'язані з нарцисичною взаємодією его-інші" і не несуть символічного навантаження [6].  Шовель  (1994)  роздивляється психосоматози  як  наслідок  не досить  чіітких кордонів его, що призводить до глибокого розладу процесів мислення, "котрі важко відокремити  від  тілесних  репрезентацій"  [2].  Порушення зв'язків між ментальними та соматичними процесами як основну причину психосоматичних  реакцій  розглядає  Йенсен (1995),  на його думку терапія психосоматозів має відновлювати таки зв'язки [5].

   На жаль автори згаданих робіт оперують не емпіричними даними, а аналізом клінічних випадків для підтвердження своїх гіпотез. Це певною мірою знижує доказову цінність робіт, але все ж дає підставу для більш ретельного дослідження основних  положень  концепції Д. Мак-Дауголл.

   Не менш  цікавими є погляди на природу психосоматичних  розладів, які розвинув Гюнтер Аммон, німецький психоаналітик, один з фундаторів так званої Динамічної Психіатрії.  На підставі аналізу клінічних інтервью  більш як 1200 пацієнтів,  побудування їх особистісних профілей,  він розвинув структурну  модель  динамічного психіатричного лікування.   Згідно   цієї  моделі  критичним  для психічного здоров'я є розвиток первинних, центральних і вторинних его-функцій, котрі залежать від взаїмодії его та первинної родинної групи.

   Аммон (1979)  вважав,  що  психосоматичні  розлади  виражають структурний дефіцит его, який має свій початок в ранньому симбіозі дитина-матір.  Взаємини  дитини  з матір'ю можуть бути побудовані таким чином,  що хвороба з'являється для  дитини  єдиним  засобом емоційного контакту. Дитина сприймається матір'ю як річ і служить для неї  компенсацією  власних  структурних  дефіцитів,   останні пов'язані з інтенсивними архаїчними страхами втрати ідентичності. Можливо психогенетичне джерело психосоматозів знаходиться  ще  на пренатальній стадії  розвитку.  Незалежно від стадії розвитку динаміка симбіозу матір-дитина може бути зрозумілою тільки в зв'язку з  динамікою  цілісної  інтерперсональної  первинної картини з усіма її складовими.  Его дитини в усіх сферах розвивається в залежності від материнських здатностей сприймати, спіівчувати та долати проблеми. Брак цих здатностей впливає на структуру его дитини і   викликає   розлад   первинних,  вторинних  та  центральних его-функцій [1].  Первинні та центральні функції утворюють серцевину Я,  як  автономного суб'єкту,  вторинні функції презентовані мисленням, пам'яттю, мовою.

   Зараз про   его-структуру  психосоматичних  пацієнтів.  Страх втрати ідентичності,  який  виявляється   у   матері,   ускладнює індивідуальний розвиток дитини. Матір може сприймати її тільки як слабку і недостатню істоту,  якій постійно чогось не  вистачає  і яка постійно  може  захворіти.  Взаємини  з  дитиною матір бачить крізь призму постійної загрози захворювання. Емоційний досвід дитини стає  значною мірою пов'язаним з хворобою.  Тільки хворіючи, дитина дістає емоційний доступ до матері.  "Психосоматичний симптом відновлює  інтеграцію  особистості  і конституює ідентичність психосоматичного пацієнту"  [1,  179].  Дефіцієнта  взаємодія   з матір'ю викликає  розлад  центральної его-функції,  яка контролює агресію. При цьому деструктивна агресія пов'язується перш за  все з тілесними симптомами. Психосоматики демонструють брак конструктивної агресії.

   Кулл (1985)  використовував  для  дослідження психосоматичної динаміки "Тест структури его",  який розроблено Г.Аммоном. Груповий профіль психосоматиків в порівнянні з нормальною виборкою показав значуще збільшення  "дефіцитної"  агресії  і  "дефіцитного" нарцисизму, значуще  зниження  показників конструктивної агресії, тенденції до  підвищеного  деструктивного   нарцисизму,   високий рівень "дефіцитної"   тривоги  і  знижений  потенціал  демаркації (здатності відокремлювати себе від оточення).  Дефіцити центральних его-функцій  агресії  та  нарцисизму зумовлені низьким рівнем "соціальної енергії" (Концепт Г.Аммона,  який вўдбиває частоту  і повноту соціальних  інтеракцій) у ранні роки.  Недостатність его, яка виникає, заповнюється фіктивною ідентичністю психосоматичного захворювання. Розлад дозволяє паціїнту відокремитись від симбіозу та досягти необхідної підтримки [8].  Цінність цього  емпіричного доказу знижує  те,  що його отримано на підставі тесту,  який був розроблений для того, щоб підтвердити теорію Г.Аммона.

   Симбіоз матір-дитина   для  психосоматиків  не  має  плідного закінчення, дитині не вдається повністю відокремитися від  матері та функціонувати як автономна істота.  Таким чином формується дефект в первинних  его-функціях,  Які  відповідають  за  его-ідентичність та індивідуальні кордони. За образним висловленням Г.Аммона у психосоматиків спостерігаються "дірки" в его, себто структурний дефект   кордонів   Я.  Дефекти  первинних  і  центральних его-функцій часто стимулюють дитину до  наднормативного  розвитку вторинних функцій,  таких як інтелект, мислення, пам'ять, координація. В цілому,  психосоматичні хвороби можуть бути  зрозумілими як прояви цілого ряду розладів его, пов'язаних з дефіцитами ідентичності.

   Зекац (1985) роздивляється зв'язок психосоматичних розладів з розвитком кордонів его та ідентичності. Аналіз клінічних випадків дозволяє її стверджувати, що психосоматикам притаманні специфічні "захисні маневри" (генетично найбільш  примітивні),  націлені  на знищення "внутрішнього  простору"  і надання організму двомірного модусу існування  [12].  За  допомогою  такого  захисту   пацієнт вирішує проблеми з ідентичністю та нечіткими кордонами его,  уникає надзвичайно  інтенсивних   архаїчних   переживань,   оскільки двомірність на символічному рівні не залишає "місця" для почуттів.

   Людина без емоцій,  без почуттєвого внутрішнього життя перетворюється у робота,  ось чому Г.Аммон називав психосоматичні розлади "віддаленням від гуманності",  а терапію цих розладів вважав завданням, яке "гуманізує" [1].

   Загалом в Динамічній Психіатрії психосоматичні симптоми розглядаються не  як  наслідок  витиснення  інстинктивних імпульсів і психологічних конфліктів,  але як прояв "серйозного  нарцисичного дефекту", "дірки"  в  его  (структурний аспект),  який виникає на симбіотичній стадії розвитку внаслідок незадовільної  нарцисичної підтримки з  боку матері (генетичний аспект).  Психосоматоз можна зрозуміти як соматичне рішення,  спроба досягти  інтеграції  его, яка б  попередила  його руйнування та психоз [1].  Психосоматичні розлади пов'язані з порушеннями кордонів его (перш за все  тілесних) та вадою его-ідентичності. Ця точка зору пересікається з вже викладеною позицією Д.Мак-Дауголл.  Додання з боку Г.Аммона включаї такий  фактор  як "недостатня здатність до конструктивної агресії", прояв деструктивної агресії в соматичному симптомі [1].

   З психодинамічної  точки зору психосоматичні розлади є захистом від безсвідомих примітивних імпульсів ("архаїчної істерії" за термінологією Д.Мак-Дауголл).  Вони  супроводжуються  радикальним збідненням емоційної сфери, "дегуманізацією", переходом до неприродньо прагматичного  "безпочуттєвого" модуса існування.  З точки зору психічних структур психосоматози є  наслідком  дефектів  его (дефіцит ідентичності,  недостатньо  чітке "тілесне его").  Соматичні симптоми відновлюють втрачену інтеграцію  его.  Економічний погляд на  проблему  дозволяє помітити нестачу конструктивної агресії, інколи нарцисичну компенсацію.  Генетична перспектива знаходить джерело психосоматичних проблем на доедипових стадіях розвитку, в незадовільному симбіозі матір-дитина, котрий не дозволяє дитині відокремити власне его від материнського,  встановити кордони сформувати ідентичність.

   Традиційна для  психоаналізу схильність шукати причини захворювань на ранніх стадіях онтогенезу у випадку з  психосоматичними захворюваннями роблять  їх  розуміння дещо однобічним.  Чи дійсно критичним для нестачі его-ідентичності симбіотичний період або  ж на ідентичність можуть впливати міцні стреси на подальших стадіях онтогенезу? Наскільки сталими та постійними є структурні  дефекти его, які  утворюються в дитинстві?  До якої міри вони можуть бути компенсовані так званими вторинними функціями?

   В психоаналізі  прийняте тлумачення як спосіб мислення,  воно передбачає аналіз та пояснення  виражених  випадків психосоматичних  розладів, які вже відбулися.  Можливо  аналіз  цих  випадків дійсно дає підставу говорити про структурні дефекти его.  Але, чи зможемо ми знайти ці дефекти з самого початку виникнення психосоматичного симптому?  Якщо ми стверджуємо, що дефіцити его утворюються на ранніх стадіях онтогенезу, то чому ж в багатьох психосоматичні симптоми виникають значно пізніше, інколи у зрілому віці? Чим зумовлена така відкладена реакція?  Відповіді на ці запитання ї ключовими перш за все для психотерапії,  тому що необережна робота з  соматичними  симптомами  може спровокувати психотичні реакції [1].

   Психоаналітичний підхід  визначає психосоматози як самостійну групу психічних патологій,  етиологія яких має більшу  подібність до етиології психозів,  ніж до етиології неврозів. Психосоматичні симптоми розуміють як захисну реакцію,  яка має компенсувати  дефекти, дефіцити структури его. До таких дефектів відносять нестачу его-ідентичності,  порушені  кордони  его  (перш  за   все   тілесні). Виникнення   структурних   дефектів  більшість  авторів пов'язують з особливостями симбіозу матір-дитина на  довербальних стадіях онтогенезу. Психосоматичні симптоми також є захистом проти архаїчних страхів  втрати  ідентичності,  розчинення  кордонів его, внутрішньої смерті.  Проте цінні аналітичні інсайти потребують обміркування в рамках  загальнопсихологічного  тезаурусу  для того, щоб їх можна було перевірити емпірично.

   В подальшому ми сподіваємося дослідити зв'язок між психосоматичними розладами  та  структурними  дефіцитами его,  перш за все его-ідентичністю. Вибір саме цієї характеристики зумовлений  тим, що це  ї найбільш опрацьований психоаналітичний конструкт з усіх, що згадувалися вище (кордони его,  архаїчні страхи та ін.). Існує багаточисельна література,   присвячена  емпіричним  дослідженням его-ідентичності, тому ми сподіваємося,  що  цей  конструкт  буде значно легше  операціоналізувати  на  відміну  від  решти психоаналітичних термінів. Враховуючи притаманну психоаналізу концептуальну складність та труднощі верифікації,  останнє міркування набуває особливої значущості.

 

Бібліографія:

1. Ammon G. Psychosomatic illness as a result of a deficit in    ego-structure // Psychothеrapy  and  Psychosomatics. 1979.-    Vol.31.P. 179-189.

2. Chauvel P.  Thinking  about   one's   body:   Constraint   or    compulsion?// Rev.  de Psychanalyse. 1994. Vol. 58 (2). -    P. 391-399.

3. Claridge G.  Psycosomatic relations in  Physical  Disease  //    Handbook  of Abnormal Psychology.  London:  Pitman Medical,    1972. P. 689-717.

4. James M. The non-symbolic nature of psychosomatic disorder: A    test  case  of  both  Klein and classical theory // Internat.    Review of Psychoanalysis. 1979. Vol. 6(4). P. 413-422.

5. Janssen P., Wienen G. Group analysis with ulcerative colitis:    The discovery  of  the  scream  //  Group Analysis 1995.  -    Vol.28(1). P. 87-96.

6. Kowenski L.  Giving a voice  to  silence:  Psychosomatics  //    Revista de Psicoanalisis. 1991. Vol. 48(3). P. 499-510.

7. Kuchenhoff J.  The  body and ego boundaries.  A case study in    the psychoanalytic therapy of psychosomatic patients // Forum    der Psychoanalyse. 1995. Vol. 11 (3). P. 239-249.

8. Kull W.   Multiple   sclerosis     psychosomatic   disease?    Case-report and results of the Ego-Structure  Test  according    to Ammon // Dynamische-Psychiatrie.  1985. Vol. 18 (3-4).

   P. 211-221.

9. McDougall J.  A child is being eaten:  Psychosomatic states//    Contemporary Psychoanalysis.   1980.   Vol.  16(4).  P.    417-459.

10. McDougall J.  Theatres  of  the  body.   New  York:  Norton    Company, 1982. 184 p. 11. Psychiatric Dictionary / Ed.  by Campbell R.J.  7-th ed.  -    Oxford: Univ. Press, 1996. 685 p.

12. Szekacs J.  Impaired spatial structures //  Intern.Journal of    Psychoanal. 1985. Vol. 66 (2). P. 193-199. 

Стаття опублікована в журналі "Практична психологія та соціальна робота", №2 лютий, 1998 р.

Телефоны: (097) 414-27-97, E-mail: orglab@orglab.kiev.ua
Copyright ©2012 orGLAB inc.